Complémentaire santé : s'y retrouver

Introduction

En France, le système de santé repose sur une couverture de base assurée par la Sécurité sociale, complétée par des mutuelles ou complémentaires santé. Si la Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses de soins selon des taux conventionnés, le ticket modérateur (la part restante à la charge du patient) peut être significatif, surtout en cas d’hospitalisation ou d’interventions chirurgicales. La mutuelle intervient alors pour compléter ces remboursements et limiter le reste à charge.

Le fonctionnement de la Sécurité sociale

Les taux de remboursement

• Consultations

  
  

  • Médecin généraliste (tarif : 30 €) : prise en charge à 80 %, soit 24 € remboursés par la Sécurité sociale. Le forfait de participation de 2 € reste à la charge du patient, et le solde éventuel (4 €) peut être couvert par la mutuelle.

    
    

• Hospitalisation

  
  

  • Les frais d’hospitalisation en établissement public ou clinique conventionnée sont remboursés à 80 %. Le ticket modérateur de 20 % et le forfait journalier (20 € par jour) restent à votre charge, sauf exonération (accident du travail, ALD, etc.).

    
    

• Actes techniques et consultations spécialisées

  
  

  • Consultation d’anesthésiste : prise en charge à 70 %.

  • Séances de rééducation post-opératoire (kinésithérapie) : 60 % du tarif de base.

    
    

Les limites de la prise en charge

• Ticket modérateur : part non remboursée par la Sécurité sociale.

• Forfait journalier hospitalier : 20 € par jour non remboursé.

• Dépassements d’honoraires : non pris en charge sauf si option d’OPTAM ou accord du praticien.

• Franchise et participation forfaitaire : 1 € de participation forfaitaire sur chaque acte, 0,50 € de franchise sur chaque boîte de médicament, etc.

  
  

2. Le rôle de la mutuelle (complémentaire santé)

Une mutuelle prend en charge, selon le niveau de garanties souscrit :

1. Le ticket modérateur (20 % sur hospitalisation, 20 % sur consultations, etc.)

2. Le forfait journalier hospitalier (20 €/jour)

3. Les dépassements d’honoraires (selon plafond ou forfait)

4. Les frais non remboursés (optique, prothèses dentaires, etc.)

   
   

L’importance d’une bonne couverture face aux imprévus

Lors d’une intervention chirurgicale, les coûts peuvent vite devenir importants. Voici quelques exemples chiffrés pour illustrer la différence entre remboursement Sécurité sociale seule et complémentaire santé :

Intervention	Coût (€)	Reste à charge sans mutuelle (€)	Reste à charge 100 % BR (€)	Reste à charge avec 300 % BR (€)
Appendicectomie (1 j.)	2 000	420	20	0
Prothèse totale de hanche (5 j.)	11 000	6 200	4 000	0
Chirurgie de la cataracte	1 500	1 483	1 407	0
Main robotisée (hors nomenclature)	25 000	25 000	25 000	20 000

• Sans mutuelle, l’ajout de dépassements d’honoraires peut faire grimper le reste à charge de plusieurs milliers, voire dizaines de milliers d’euros.

• Mutuelle 100 % BR, utile pour couvrir le ticket modérateur, n’intervient pas sur les dépassements d’honoraires et le forfait journalier.

• Pour se prémunir efficacement contre des opérations coûteuses ou pratiquées hors secteur conventionné, une mutuelle avec prise en charge élevée des dépassements (200 %–300% -400 % BR, voire garanties dédiées aux dépassements) est indispensable.

Pour être bien accompagné dans le choix de votre mutuelle, contactez-nous.

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